¿Cómo tramitar una reclamación por Incapacidad Temporal?

Por Marta de Saavedra Maldonado, abogada de Sagardoy Abogados

Existe una gran variedad de reclamaciones judiciales que se pueden interponer ante una incapacidad temporal “mal gestionada”; entre otras, una reclamación para la determinación del origen de la contingencia, otra para determinar la prestación económica derivada de accidente de trabajo, o incluso una para impugnar un alta médica derivada de accidente de trabajo o enfermedad común. En cualquier caso, interponer demanda ante la Jurisdicción Social será el último paso, y previa e ineludiblemente debe agotarse la vía administrativa. A continuación procedemos a explicar brevemente el procedimiento.

El proceso podrá iniciarse a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica, y las primeras actuaciones tendrán lugar ante el órgano que dicte la citada resolución.

De tal forma, el procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante en los procesos por Incapacidad Temporal -regulado en el artículo 6 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre- podrá iniciarse:

•  de oficio –esto es, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del Servicio Público de Salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina-
• a instancias del trabajador o de su representante legal
• a instancias de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Es importante señalar que estas solicitudes deben ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, tales como informes y pruebas médicas realizadas.

Paralelamente, el INSS debe informar el inicio del procedimiento al Servicio Público de Salud competente, a la Mutua colaboradora con la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se haya iniciado a su instancia y se trate de asuntos que les afecten, para que aporten en el plazo improrrogable de 4 días hábiles los antecedentes relacionados con el caso.

Asimismo, y en el supuesto de que el procedimiento no hubiese sido iniciado por el trabajador, se le dará traslado para que en el plazo de 10 días hábiles aporte documentación relacionada con el procedimiento y realice las alegaciones que estime oportunas.

Posteriormente, el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) ha de emitir informe preceptivo, que elevará al Director Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social para que dicte la resolución que corresponda en el plazo de quince días hábiles desde la aportación de la documentación por las partes interesadas.

La resolución que se dicte ha de determinar la contingencia –común o profesional- de la que derive la situación de IT, si el proceso es o no recaída de otro anterior, los efectos que correspondan como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, así como los sujetos responsables de las prestaciones económicas y sanitarias.

Dicha resolución emitida por la entidad gestora tendrá los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa de conformidad con el artículo 71 de la LRJS y debe ser comunicada al interesado, a la empresa, a la Mutua y al Servicio Público de Salud.

Ante dicha resolución, el afectado disconforme podrá llevar a cabo una serie de actuaciones.

Es requisito indispensable para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora de la misma.

La Reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social está regulada en el artículo 71 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, exceptuando de su presentación los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitida por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de 365 días de la prestación de Incapacidad Temporal.

La reclamación previa ha de interponerse ante el órgano competente que haya dictado la resolución sobre la solicitud inicial del interesado en el plazo máximo de 30 días desde la notificación de la misma –si es expresa-, o desde la fecha en que deba entenderse producido el silencio administrativo. En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa el plazo será de 11 días desde la notificación de la resolución.

Una vez formulada la reclamación previa, la Entidad ha de contestar expresamente en el plazo de 45 días, en caso contrario se entenderá denegada por silencio administrativo. En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa, el plazo para la contestación de la misma es de 7 días, entendiéndose desestimada una vez transcurrido dicho plazo.

Disconformes con la citada contestación –habiendo agotado la vía administrativa- será el momento de iniciar el procedimiento judicial.

El plazo para interponer la demanda ante la Jurisdicción Social será de 30 días desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.

En los procesos de impugnación de altas médicas el plazo anterior es de 20 días, y cuando no sea exigible reclamación previa se computará desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva por la Entidad gestora.

Por todo ello, el momento de acudir a los Juzgados se dilata y en muchas ocasiones resulta innecesario pues la reclamación previa presentada ante la entidad Gestora ha resuelto el procedimiento.

El campo principal de conflictividad suele encontrarse en determinar el origen de la contingencia causante de la baja médica, común o profesional, teniendo en cuenta que los efectos económicos derivados de la misma varían. Así, por un lado los afectados intentarán demostrar que el origen es profesional y por otro, las mutuas que se encuentra en una contingencia común.

A modo de resumen y para mayor claridad en este asunto, a continuación un cuadro explicativo de la evolución del procedimiento desde la emisión del parte de baja médica hasta la presentación de la demanda ante la Jurisdicción Social.

Existe una gran variedad de reclamaciones judiciales que se pueden interponer ante una incapacidad temporal “mal gestionada”; entre otras, una reclamación para la determinación del origen de la contingencia, otra para determinar la prestación económica derivada de accidente de trabajo, o incluso una para impugnar un alta médica derivada de accidente de trabajo o enfermedad común. En cualquier caso, interponer demanda ante la Jurisdicción Social será el último paso, y previa e ineludiblemente debe agotarse la vía administrativa. A continuación procedemos a explicar brevemente el procedimiento.

El proceso podrá iniciarse a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica, y las primeras actuaciones tendrán lugar ante el órgano que dicte la citada resolución.

De tal forma, el procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante en los procesos por Incapacidad Temporal -regulado en el artículo 6 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre- podrá iniciarse:

•  de oficio –esto es, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del Servicio Público de Salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina-
• a instancias del trabajador o de su representante legal
• a instancias de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Es importante señalar que estas solicitudes deben ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, tales como informes y pruebas médicas realizadas.

Paralelamente, el INSS debe informar el inicio del procedimiento al Servicio Público de Salud competente, a la Mutua colaboradora con la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se haya iniciado a su instancia y se trate de asuntos que les afecten, para que aporten en el plazo improrrogable de 4 días hábiles los antecedentes relacionados con el caso.

Asimismo, y en el supuesto de que el procedimiento no hubiese sido iniciado por el trabajador, se le dará traslado para que en el plazo de 10 días hábiles aporte documentación relacionada con el procedimiento y realice las alegaciones que estime oportunas.

Posteriormente, el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) ha de emitir informe preceptivo, que elevará al Director Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social para que dicte la resolución que corresponda en el plazo de quince días hábiles desde la aportación de la documentación por las partes interesadas.

La resolución que se dicte ha de determinar la contingencia –común o profesional- de la que derive la situación de IT, si el proceso es o no recaída de otro anterior, los efectos que correspondan como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, así como los sujetos responsables de las prestaciones económicas y sanitarias.

Dicha resolución emitida por la entidad gestora tendrá los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa de conformidad con el artículo 71 de la LRJS y debe ser comunicada al interesado, a la empresa, a la Mutua y al Servicio Público de Salud.

Ante dicha resolución, el afectado disconforme podrá llevar a cabo una serie de actuaciones.

Es requisito indispensable para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora de la misma.

La Reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social está regulada en el artículo 71 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, exceptuando de su presentación los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitida por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de 365 días de la prestación de Incapacidad Temporal.

La reclamación previa ha de interponerse ante el órgano competente que haya dictado la resolución sobre la solicitud inicial del interesado en el plazo máximo de 30 días desde la notificación de la misma –si es expresa-, o desde la fecha en que deba entenderse producido el silencio administrativo. En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa el plazo será de 11 días desde la notificación de la resolución.

Una vez formulada la reclamación previa, la Entidad ha de contestar expresamente en el plazo de 45 días, en caso contrario se entenderá denegada por silencio administrativo. En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa, el plazo para la contestación de la misma es de 7 días, entendiéndose desestimada una vez transcurrido dicho plazo.

Disconformes con la citada contestación –habiendo agotado la vía administrativa- será el momento de iniciar el procedimiento judicial.

El plazo para interponer la demanda ante la Jurisdicción Social será de 30 días desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.

En los procesos de impugnación de altas médicas el plazo anterior es de 20 días, y cuando no sea exigible reclamación previa se computará desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva por la Entidad gestora.

Por todo ello, el momento de acudir a los Juzgados se dilata y en muchas ocasiones resulta innecesario pues la reclamación previa presentada ante la entidad Gestora ha resuelto el procedimiento.

El campo principal de conflictividad suele encontrarse en determinar el origen de la contingencia causante de la baja médica, común o profesional, teniendo en cuenta que los efectos económicos derivados de la misma varían. Así, por un lado los afectados intentarán demostrar que el origen es profesional y por otro, las mutuas que se encuentra en una contingencia común.

A modo de resumen y para mayor claridad en este asunto, a continuación un cuadro explicativo de la evolución del procedimiento desde la emisión del parte de baja médica hasta la presentación de la demanda ante la Jurisdicción Social.