El Supremo rechaza que la sanidad pública pague el ingreso en un hospital privado si el paciente ignora la derivación por presunto colapso

Cuando una persona acude al servicio público de salud, éste le deriva a otro centro, pero en vez de hacerlo acude por su propio pie a la sanidad privada, los gastos derivados de dicho ingreso corren a su cargo. En otras palabras, según ha aclarado la Sala de lo Social del Tribunal Supremo no puede esperarse que la Administración demandada asuma los costes derivados de dicha alta hospitalaria.

Este fallo pone punto y final a un litigio originado a raíz de la pandemia de Covid-19, después de que una mujer de unos 65 años falleciera a causa del coronavirus. Según consta en la sentencia (cuyo contenido puede consultarse pinchando en ‘descargar resolución’), los hechos se remontan al día 12 de marzo de 2020, cuando la señora —con claros síntomas de infección respiratoria— acudió a un centro de salud público. Ahí se le pautó seguimiento.

Dos días después, el 14 de marzo de 2020, acudió a urgencias del Hospital Ramón y Cajal por dolor abdominal de leve intensidad, recibiendo el alta con recomendaciones y tratamiento. Este alta, según se señala, «se justificó por su estabilidad clínica y por la ausencia de datos de alarma».

Otros dos días después, el 16 de marzo de 2020, la mujer se presentó en un centro de atención primaria, desde donde le derivaron al Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón para una valoración. Sin embargo, nunca se presentó. Fue directamente al hospital privado Nuestra Señora De América, donde fue ingresada primeramente en planta y, al empeorar el cuadro, en la UCI. El día 7 de abril de 2020 falleció.

Como consecuencia de este ingreso por neumonía bilateral causada por el Covid-19, el centro hospitalario —de carácter privado— emitió una factura de más de 73.000 euros a sus herederos. No conformes, los familiares de la difunta presentaron una demanda contra el Servicio Madrileño de Salud reclamando esos gastos hospitalarios. Pese a ello, tanto la Administración, como posteriormente el Juzgado de lo Social nº 36 de Madrid y el Tribunal Superior de Justicia de la misma comunidad desestimaron sus pretensiones.

Obcecados en conseguir que la Comunidad de Madrid se hiciera cargo del pago de los gastos, los demandantes interpusieron un último recurso de casación ante el Tribunal Supremo, en el que además de denunciar una infracción del artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, alegaron una contradicción entre la sentencia recurrida y la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid 462/2022, de 30 de junio.

Consideraban, atendiendo a la situación de emergencia sanitaria, que la fallecida «no fue atendida de su neumonía en el hospital público debido al desbordamiento de la sanidad pública», motivo por el cuál se vieron obligados a acudir a un hospital privado. Algo que —de hecho— así ocurrió en la sentencia de contraste, en donde el Tribunal falló que su marido, quien sobrevivió a la pandemia y también pleiteó, no fue correctamente atendido en la sanidad pública como consecuencia de la realidad social, lo que acreditó que acudieran al hospital privado porque «no obtuvieron plaza en el Hospital Gregorio Marañón».

(Imagen: E&J)

Se produjo un «abandono» de la sanidad pública

Atendiendo a estos hechos, el Tribunal Supremo ha considerado pertinente remitirse a sendos artículos recogidos en la legislación, tales como el artículo 43 de la Constitución, que reconoce que el derecho a la salud «compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios».

También ha traído a colación el artículo 17 de la Ley General de Sanidad, que dispone que «las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las comunidades autónomas en el ejercicio de sus competencias».

Por otro lado, ha destacado el artículo 102.3 del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que establece que «las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen».

Finalmente, ha reseñado el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, deroga al anterior (R.D. 63/95), cuyo contenido reconoce que «la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción».

Bajo todos estos preceptos, el Tribunal Supremo ha recordado que la mujer fallecida, en vez de acudir al hospital público al que le habían derivado, ingresó en un hospital privado. Una situación que produjo un «abandono» de la sanidad pública sin justificación alguna, pues a diferencia del caso de su marido, en el que no había suficiente personal para atenderle, en su caso ni tan siquiera llegaron a intentarlo, trasladándose directamente desde el ambulatorio al centro privado sin pasar por las urgencias del Gregorio Marañón.

En este sentido, el Tribunal ha comparado este caso con otra sentencia en la que sí se reconoció el derecho al reembolso. En aquella ocasión, el paciente acudió en dos ocasiones a hospitales públicos, donde no se le ingresó a pesar de tener neumonía bilateral. Finalmente, acudió a un hospital privado, donde sí fue atendido. En base a ello, el Supremo ha sentenciado que la diferencia clave es que en aquel caso el paciente sí intentó recibir atención en la sanidad pública y «cuando no fue ingresado, acudió a un hospital privado, donde sí que le ingresaron hasta su curación». En cambio, en el caso actual, la paciente tenía acceso a un hospital público y decidió no acudir.