Declarada nula la cláusula de un seguro de invalidez por accidente que limitaba los derechos del asegurado al restringir las modalidades de la invalidez

La Audiencia Provincial de las Islas Baleares ha condenado a VidaCaixa, la filial aseguradora de CaixaBank, ha abonar a un asegurado 300.000 euros, cuantía que establecía la póliza de seguro de vida que tenía contratada con la entidad y que cubría la invalidez por accidente, la cual le fue reconocida al tomador del seguro mientras estaba en vigencia la póliza.

La sentencia que condenada a la aseguradora (disponible en el botón ‘descargar resolución’) declara la invalidez de una cláusula incluida en el seguro y que limitaba el tipo de invalidez por accidente a absoluta y permanente.

Pues dicha cláusula no venía explicada claramente al tomador como una limitación de su derecho, y aquellas cláusulas que limitan los derechos de los asegurados deben estar destacadas y haber sido aceptadas expresamente por los mismos, pues en caso contrario son inválidas y, por ende, nulas, como ha ocurrido en este caso.

(Imagen: VidaCaixa)

Al asegurado se le reconoció la IP para su profesión habitual

En el presente caso enjuiciado las partes —el asegurado y la entidad VidaCaixa S.A.U— suscribieron en el año 2007 una póliza de seguro de vida en la que se incluía como objeto de cobertura, en sus condiciones particulares, la invalidez por accidente. El seguro también establecía una serie de condiciones especiales y generales.

En las condiciones especiales se añadía la condición de la invalidez absoluta y permanente por accidente de circulación, estableciendo que el asegurador abonaría al beneficiario el importe asegurado establecido en las condiciones particulares (300.000 euros) a consecuencia de un accidente de circulación ocurrido durante el periodo que estuviese vigente dicho contrato.

Mientras que en las condiciones generales, en el apartado de definiciones, se indicaba lo que se entendía por invalidez absoluta y permanente: aquella “situación física del asegurado de carácter irreversible, el origen de la cual no sea imputable a la voluntad del asegurado, y que le impida por completo de forma permanente de desarrollar cualquier relación laboral o actividad profesional”.

Durante la vigencia de la póliza el asegurado sufrió un accidente de tráfico que le provocó graves lesiones, y como consecuencia de las cuales la Seguridad Social le reconoció una incapacidad permanente para su profesión habitual.

El asegurado reclamó a la aseguradora el pago de la indemnización prevista en la póliza, pero la entidad le denegó el abono de la cuantía alegando que la póliza estaba compuesta de sus condiciones particulares, las condiciones especiales y las condiciones generales; por lo que conforme al contenido de la póliza, el siniestro reclamado (la incapacidad permanente en grado total para la profesión habitual) no era un riesgo cubierto por cuanto el seguro sólo cubría la invalidez absoluta permanente.

(Imagen: E&J)

La cláusula limita los derechos del asegurado

El asegurado demandó a la entidad al entender que la garantía de invalidez por accidente se introdujo en la póliza sin condicionante ni exclusión de ningún tipo, debiendo ser interpretadas las cláusulas objeto de debate en el sentido más favorable para el asegurado, sin que en las condiciones particulares se determinase qué debe ser entendido por invalidez.

En la demanda reclamaba que, estimándose la misma, se condenara a la aseguradora a pagarle la prestación prevista en la póliza por importe de 300.000 euros, más los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS).

La entidad demandada, por su parte, se opuso a la demanda defendiendo que, “en ningún caso, establecer el objeto del seguro en el condicionado particular o especial puede considerarse como una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. El seguro sólo cubre la invalidez absoluta permanente y ello es una delimitación del seguro, no una cláusula limitativa de los derechos del asegurado”.

El Juzgado de Primera Instancia número 2 de Manacor desestimó la demanda argumentando que la condición particular de la póliza, la cual habla de la invalidez por accidente como indemnizable, estaba “suficientemente acotada, subsanada y explicada” en la cláusula de las condiciones especiales de la contratación. Por lo que a juicio del juzgador, el contenido que aparecía en las condiciones genéricas sentaba las bases, pero las condiciones especiales concretaba los límites.

Sin embargo, la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de las Islas Baleares no comparte el criterio de Primera Instancia, y considera que “la determinación de que la cobertura por invalidez por accidente a su carácter de absoluto y permanente y que impida desarrollar cualquier actividad laboral o profesional, supone una restricción a la cobertura establecida en las condiciones particulares con un carácter más general, en la que se indica como objeto de cobertura la invalidez por accidente”.

En consecuencia, esa cláusula es limitativa por cuanto restringe los derechos que se derivan de lo establecido en las condiciones particulares de la póliza. Y, por ende, la cláusula es nula al no cumplir con los requisitos que para su validez se exigen en el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro.

(Imagen: E&J)

Las cláusulas que restringen las modalidades de invalidez son limitativas

La cuestión analizada en el presente caso era determinar si el alcance de la invalidez como absoluta y permanente para cualquier relación laboral o actividad profesional que contenía la póliza era delimitadora del riesgo o, por el contrario, limitativa de derechos de asegurado, y ello teniendo en cuenta que en la descripción general que se hace en las condiciones particulares no se incluía ninguna concreción de lo que debe entenderse por invalidez.

La Audiencia Provincial balear señala en la sentencia que, si bien es cierto que las cláusulas que restringen la cobertura o la indemnización de una póliza pueden ser válidas, para que éstas lo sean se requiere que el asegurado haya conocido las restricciones que introducen las mismas, “es decir, que no le sorprendan y que sean razonables, que no vacíen el contrato de contenido y que no frustren su fin económico y, por tanto, que no le priven de su causa”.

En este sentido los magistrados han recordado que el Tribunal Supremo, en su sentencia de 14 de julio de 2015, ya se pronunció en relación con el seguro de accidentes que “el artículo 100 LCS delimita el riesgo asegurado como objeto del seguro, como lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte. Cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado”.

En consecuencia y en base a lo expuesto, la Audiencia Provincial de las Islas Baleares ha estimado el recurso, revocando la sentencia dictada en primera instancia y dictando una nueva resolución por la que se estima la demanda íntegramente y se condena a la aseguradora a abonar al cliente la suma de 300.000 euros, más los intereses del artículo 20 de la LCS.