Las cláusulas limitativas de las pólizas colectivas de seguros deben ser conocidas y aceptadas por cada asegurado

El Tribunal Supremo en su sentencia del pasado 14 de septiembre ha visto el recurso interpuesto por una aseguradora a la que se había condenado al pago de la cobertura del seguro de accidentes que el demandante había reclamado tras haberlo denegado la aseguradora al tratarse la lesión concreta de un supuesto excluido del baremo en su clausulado.

La aseguradora alegaba en su recurso que la cláusula que establecía el baremo porcentual sobre el capital asegurado según el grado de invalidez y secuelas del asegurado no es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, sino una cláusula delimitadora del riesgo, por lo que no era necesario que reuniese los requisitos de validez exigidos por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).

El Tribunal Supremo señala en su sentencia que la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro no es siempre pacifica, siendo las primeras aquellas que concretan la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o el uso establecido, mientras que las limitativas se dirigen a “condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la limitación, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido”. También recuerda que cuando el asegurado es un consumidor, la diferenciación ya viene establecida en la exposición de motivos de la Directiva 93/13/CEE, del Consejo, de 5 de abril de 1993, cuando señala que «en los casos de contratos de seguros las cláusulas que definen o delimitan claramente el riesgo asegurado y el compromiso del asegurador no son objeto de dicha apreciación (de abusividad), ya que dichas limitaciones se tienen en cuenta en el cálculo de la prima abonada por el consumidor».

El alto tribunal recuerda que las cláusulas limitativas deben cumplir los requisitos del art. 3 LCS, debiendo ser destacadas de un modo especial y expresamente aceptadas por escrito, operando con especial intensidad en estos casos el principio de transparencia.

En el caso concreto, el seguro era colectivo, donde, señala el Tribunal que no sólo el tomador del seguro, sino cada asegurado deberá tener conocimiento y aceptar especialmente las cláusulas limitativas de derechos en los términos del art. 3 LCS, teniendo el asegurador la carga de información para cumplir con el principio de transparencia contractual. Por ello en el momento de adhesión al seguro colectivo el asegurador deberá poner en conocimiento del asegurado dichas cláusulas con claridad y énfasis, recabando su aceptación especial, siendo insuficiente la mera puesta a disposición del boletín de adhesión y el certificado de seguro.

Y recuerda lo ya aseverado en sentencias anteriores, señalando que “es menester, pues, que cuando la aseguradora interviene expidiendo un documento individual en favor del solicitante que se adhiere a un seguro colectivo y con ello presta su consentimiento para la perfección del contrato, haga constar en el expresado documento con suficiente claridad no sólo la cobertura del seguro, sino también la existencia de cláusulas limitativas, con los requisitos formales exigidos por el artículo 3 LCS”.

Asimismo, el alto tribunal dice en su sentencia que la cláusula que supone una restricción de la suma a indemnizar en caso de invalidez permanente ya fue señalada en sentencias anteriores como cláusula limitativa de derechos cuando distingue o excluye distintos supuestos según la gravedad de las lesiones, si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total.

Por lo que concluye “en suma, la determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija (en este caso, 60.000 €), como importe de la indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa, que requiere para su validez los requisitos del art. 3 LCS . Y en el presente supuesto, ni consta que el asegurado hubiera aceptado expresamente dicha limitación, ni siquiera que se le ofreciera la posibilidad de hacerlo, mediante el oportuno boletín de adhesión, o documento similar.”

Puede leer la sentencia completa en www.casosreales.es Marginal nº 70107438