Los gastos derivados de la asistencia sanitaria urgente y vital en un país comunitario deben ser reintegrados por la Seguridad Social

El Tribunal Superior de Justicia de La Rioja ha emitido sentencia fallando que, el Instituto Nacional de la Seguridad Social deberá hacerse cargo de los gastos sanitarios abonados por un trabajador español en territorio francés y, a su vez, el importe de los mismos repercutirá en la mutua del trabajador al derivar estos de un accidente de trabajo.

La Sala del TSJ ha declarado el derecho del trabajador recibir asistencia sanitaria y gratuita, independientemente de que se encuentre realizando rutas comerciales internacionales, ya que su protección sanitaria no puede verse perjudicada porque pertenece al régimen General de la Seguridad Social.

Asimismo, el fallo dictado por el Tribunal Superior de Justicia de La Rioja ha recordado que el Reglamento Europeo 987/2009, en su artículo 25, no excluye la posibilidad de reembolso de gastos médicos producidos en otro país comunitario conforme a su propia legislación. Por tanto, no existe ningún impedimento para que el Instituto Nacional de la Seguridad Social se haga cargo del reembolso de una prestación sanitaria prestada con carácter urgente y vital a un trabajador español.

(Foto: E&J)

El proceso de IT del actor se declaró como derivado de accidente de trabajo

El trabajador prestaba servicios para una empresa dedicada al transporte y la logística desde el año 2003 como conductor mecánico. Estando el actor en marzo de 2019 en territorio francés conduciendo uno de los vehículos de la empresa comenzó a sentirse mal, con dolor de cabeza y pérdida de fuerza en extremidades superior e inferior izquierda.

En el peaje de Bachellerie, en la autopista A89, la Transeuropéenne, el trabajador paró en el arcén junto un coche de policía y los gendarmes llamaron a emergencias, siendo trasladado el trabajador por una ambulancia que le llevó al hospital de Périgueux. Tras una estancia de cinco días y las pruebas oportunas, se dictaminó por el equipo médico el diagnóstico de Accidente isquémico Transitorio o bien trastorno somatomorfo.

En el momento del alta hospitalaria se le entregó al trabajador por el centro un factura por un importe total de 961,58 euros. El trabajador no abonó en el momento del alta hospitalaria la factura y en enero de 2021 recibió una carta de pago del Ministerio francés de Hacienda y Cuentas Públicas en la que se requería al actor el pago de la factura bajo apercibimiento de ejecución. Por lo que el actor realizó el pago por transferencia y días más tarde presentó ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) solicitud de reintegro de la cantidad abonada por el trabajador por asistencia médica habiéndose declarado judicialmente el proceso de Incapacidad Temporal del actor como derivado de accidente de trabajo.

Sin embargo, el INSS emitió resolución denegándole la prestación de reintegro de los gastos sanitarios por no reconocer el país de estancia el derecho al reembolso de los gastos originados en el citado país en aplicación del artículo 25 del Reglamento 987/2009 de la comunidad europea.

Contra dicha resolución el actor presentó reclamación previa que también fue desestimada en resolución al haberse recibido el formulario E126 certificado por la institución competente del Estado miembro de estancia, en este caso Francia, que el importe de gastos derivado de la atención prestada no está sujeto a reembolso.

El actor presentó demanda contra el INSS, la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS), la empleadora y contra la Mutua de la empresa. El Juzgado de lo Social núm.2 de Logroño estimó la demanda y declaró el derecho del demandante al reintegro de los gastos médicos abonados por el mismo. Asimismo, condenó a las demandadas a reintegrar al demandante la cantidad que abonó en su día por la prestación sanitaria.

Contra dicha sentencia el INSS y TGSS interpusieron recurso de suplicación solicitando que se revocase la resolución de instancia y, que en su lugar, se dictase una nueva por la que se desestimara la demanda planteada por el actor.

(Foto: E&J)

El trabajador está amparado en el derecho a la asistencia sanitaria

El Tribunal Superior de Justicia de La Rioja ha desestimado el recurso de suplicación y confirmado la sentencia recurrida al razonar que la misma es ajustada al derecho comunitario y al nacional.

La Sala falla la asistencia sanitaria del actor no puede estar limitada a los gastos facturados por el Ministerio de Hacienda francés por estar cubiertos por la legislación aplicable a sus ciudadanos nacionales, sino que los gastos facturados en virtud del copago, excedente de aquellos derivados de la prestación sanitaria prestada con carácter urgente y vital, deben ser reintegrados por el INSS.

Además, dichos gastos no solo deben ser reintegrados por el INSS, sino que su importe repercute a la mutua codemandada por derivar los mismos de accidente de trabajo, ya que no puede concluirse que el trabajador por el hecho de hacer rutas internacionales resulte perjudicado en su protección sanitaria cuando su afiliación al régimen General de la Seguridad Social le garantiza una asistencia sanitaria gratuita y plena.