No cabe ejercitar acción directa en vía civil contra la aseguradora de la Administración cuando ya existe una resolución firme

El Tribunal Supremo ha absuelto de responsabilidad patrimonial a la compañía de seguros Zurich, aseguradora del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) frente a una demanda de una paciente que reclamaba una indemnización por mala praxis cuando fue atendida por una sanitaria, quien se equivocó en el primer diagnóstico y no fue hasta cuatro días más tarde cuando se detectó que la paciente estaba sufriendo un infarto agudo de miocardio.

La sentencia de la Sala de lo Civil falla que no procede formular en vía civil acción directa contra la aseguradora de la Administración sanitaria, puesto que previamente ya había sido desestimada la reclamación de la paciente por resolución administrativa firme, y sin ser recurrida.

Por tanto, las aseguradoras tienen falta de legitimación pasiva en los supuestos en los que consta resolución administrativa firme en la que ha quedado ventilada la responsabilidad del asegurado.

Como consecuencia, la sentencia del Tribunal Supremo absuelve a la aseguradora del SERMAS de indemnizar con 251.679 euros a la paciente que reclamó.

No quedó acreditada una mala praxis sanitaria

La resolución pone fin al procedimiento judicial iniciado por una paciente que recibió atención sanitaria en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid. La mujer formuló ante el SERMAS una reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios sufridos a resultas de lo que consideraba una deficiente atención sanitaria prestada por dicho Hospital.

La paciente afirmaba que se había cometido mala praxis cuando recibió asistencia sanitaria, ya que en la primera asistencia que le fue dispensada, en el servicio de urgencias de dicho centro sanitario se le dio de alta tras diagnosticársele una dorsalgia por artritis, mientras que, cuatro días más tarde, con los mismos síntomas, se le apreció un infarto agudo de miocardio.

La paciente aseguraba que este retraso en el diagnóstico le causó una minusvalía impeditiva de la realización de cualquier ocupación o actividad, aunque no tiene reconocida ninguna pensión.

La reclamación de responsabilidad patrimonial fue tramitada por resolución pero se acordó desestimarla en vía administrativa al no haberse acreditado una asistencia sanitaria indebida. La resolución administrativa ganó firmeza al no interponerse contra ella recurso contencioso-administrativo.

Tras la desestimación de la reclamación la paciente desistió de su acción contra la médica demandada, pero continuó el procedimiento contra Zurich, demandando a la aseguradora del SERMAS en ejercicio de la acción directa del artículo 76 de a Ley de Contrato de Seguros (LCS), afirmando que dicho precepto legal posibilita al perjudicado a tener acción directa contra el asegurador para exigirle el cumplimiento de la obligación de indemnizar.

Zurich por su parte se opuso a la demanda planteando la excepción de falta de legitimación pasiva y alegando que no procedía formular en vía civil acción directa contra la aseguradora de la Administración sanitaria, puesto que había sido desestimada la petición de declaración de responsabilidad patrimonial de la propia Administración por resolución administrativa firme.

(Imagen: E&J)

La aseguradora fue condenada a pagar 251.679 euros

El Juzgado de Primera Instancia número 36 de Madrid estimó la demanda y en consecuencia condenó a la aseguradora a pagar a la paciente una indemnización de 251.679 euros.

La magistrada-juez del Juzgado razonó “que la excepción planteada por la aseguradora estaba supeditada a la inexistencia de responsabilidad del asegurado, por lo que, para determinarla, debía entrarse en el fondo de la cuestión litigiosa y, al hacerlo, se entendió concurrente una mala praxis por incumplimiento de los protocolos médicos aplicables a estos casos, dado que, en la primera asistencia prestada a la demandante, se omitió una prueba (electrocardiograma) que, por la sintomatología que presentaba la paciente, era necesaria para un diagnóstico diferencial y, por ende, se apreció la responsabilidad directa de la aseguradora conforme al art. 76 LCS”.

La aseguradora recurrió en apelación la sentencia de instancia, pero la Sección Novena de la Audiencia Provincial (AP) de Madrid desestimó el recurso y confirmó íntegramente la resolución apelada.

La AP madrileña consideró que “la acción directa es posible si, como es el caso, la resolución administrativa firme no declara la inexistencia de responsabilidad de la compañía de seguros, pues el hecho de que la demandante no la recurriera en vía contencioso-administrativa no ha de entenderse como una renuncia al ejercicio de dicha acción directa”.

Sin embargo, la Sala de lo Social del Tribunal Supremo no comparte los razonamientos emitidos en primera y segunda instancia. Los magistrados del Alto Tribunal han estimado el recurso de casación interpuesto por Zurich contra la sentencia de la Audiencia Provincial, revocando la resolución del Juzgado, y en consecuencia, desestiman íntegramente la demanda de la paciente contra la compañía de seguros.

Fachada del Tribunal Supremo. (Imagen: E&J)

Se cerró la posibilidad de ejercitar la acción directa en vía civil

El Tribunal Supremo ha fallado que la responsabilidad del asegurado es condición absoluta para que exista responsabilidad de su aseguradora por lo que, al haber sido declarada en vía administrativa la inexistencia de responsabilidad de la Administración sanitaria por resolución firme, no es posible estimar en vía civil la acción directa de la perjudicada contra la aseguradora de dicha Administración.

Los magistrados exponen en la sentencia que es cierto que una de las posibilidades legales que brinda el ordenamiento jurídico a la demandante es formular la oportuna reclamación administrativa previa ante la propia Administración para obtener el resarcimiento del daño, en cuyo caso finalizado el expediente con reconocimiento de la responsabilidad patrimonial y fijación de la indemnización correspondiente.

También es cierto que los perjudicados, en el caso de que hubieran optado por la vía administrativa, si formulada la preceptiva reclamación fuera desestimada expresamente o por silencio administrativo, o cuando considerasen insuficiente la cantidad fijada en concepto de indemnización por los daños y perjuicios sufridos, podrían cuestionar tal resolución administrativa ante la jurisdicción contencioso-administrativa.

Asimismo, por último, también se abre una tercera posibilidad como es la de prescindir de la vía administrativa, y demandar, exclusivamente, a la compañía de seguros, en su condición de sociedad mercantil, ante la jurisdicción civil, en el ejercicio de la acción directa del art. 76 de la LCS.

Sin embargo, «lo que no cabe es que, si optaron por acudir a la vía administrativa y su pretensión resarcitoria del daño sufrido resulta desestimada o estimada en parte, es acudir posteriormente a la vía civil para obtener el reconocimiento de la responsabilidad denegada o incrementar el importe de la indemnización fijada en dicha vía; pues ello supondría atribuir a los tribunales civiles facultades revisoras de los actos administrativos con clara invasión del ámbito propio de la jurisdicción contencioso administrativa a la que le compete el control de la Administración Pública, y máxime cuando dichos actos administrativos resultan firmes por no haber sido impugnados por vía contencioso administrativa».

Por tanto, el ordenamiento jurídico no posibilita el trasvase indistinto de una jurisdicción a otra, ni la invasión de ámbitos ajenos a la propia, al anudar a los actos procesales de tal naturaleza la sanción jurídica de la nulidad de pleno derecho.

Y en el presente caso, la demandante promovió expediente administrativo de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y dejó que la resolución desestimatoria dictada en dicha vía adquiriera firmeza. Con ello, se le cerró la posibilidad del ejercicio de la acción directa del art. 76 de la LCS ante los tribunales civiles, al ser presupuesto condicionante de su estimación la existencia de la responsabilidad patrimonial de la Administración, y en la vía inicialmente elegida por la demandante dicha responsabilidad se declaró inexistente en pronunciamiento firme.

(Imagen: E&J)