Salud solo reintegrará a las mutuas el 60% de los gastos farmacéuticos de una IT calificada primero como accidente laboral y luego contingencia común

El Servicio Público Sanitario debe reintegrar a las mutuas de asistencia de accidentes de trabajo y enfermedad profesional los gastos farmacéuticos que asumen cuando la asistencia sanitaria prestada a un trabajador derivada de la incapacidad temporal que en un primer momento fue calificada accidente laboral pero posteriormente corresponde a una contingencia común.

Aunque el derecho al reintegro por las prestaciones asumidas por la mutua abarca las económicas y asistencias, la cuantía que debe abonar el Servicio Público Sanitario no es ilimitado, sino que la Administración sólo abonará hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común.

Así ha fallado la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en una sentencia dictada el pasado 24 de enero con la que unifica doctrina.

Fremap reclamó al SAS de 5.084 euros

En el caso enjuiciado, y del que deriva la sentencia ahora conocida, la Mutua Fremap reclamó a SAS los costes de la asistencia sanitaria que había dispensado a dos trabajadores en virtud de procedimientos de incapacidad temporal posteriormente declarados de carácter común por resolución del INSS. En concreto Fremap reclama el reintegro total de 1.876 euros de los costes de una trabajadora y de 3.208 euros de otro trabajador. Sin embargo, el SAS desestimó la reclamación previa de la mutua.

Por su parte, el Juzgado de lo Social número 4 de Almería estimó la demanda de la mutua contra el SAS, condenando a la sanidad andaluza a reintegrar a Fremap el total de 5.084 euros.

La sentencia de instancia fue recurrida en suplicación por el SAS, pero la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía desestimó el recurso y confirmó el fallo recurrido. Contra dicha sentencia el SAS interpuso recurso de casación para la unificación de doctrina, construyendo un único motivo de recurso en el que se somete a la Sala a determinar los límites cuantitativos de la obligación de reintegro que pesa sobre el servicio sanitario andaluz.

En esta línea, el Supremo ha determinado si los gastos farmacéuticos derivados de un proceso de incapacidad temporal, inicialmente calificado como derivado de accidente de trabajo y abonados por la Mutua colaboradora recurrente se deben reintegrar en su totalidad por el Servicio Público Sanitario (en este caso al Servicio Andaluz de Salud), o si por el contrario, el reintegro de los gastos quedan topados por el límite cuantitativo legalmente establecido tras quedar modificada la contingencia y ser declarada por la entidad gestora como común.

(Imagen: E&J)

La Sala de lo Social del Tribunal Supremo ha estimado en parte el recurso y revocado parcialmente la sentencia de primera instancia en el sentido de limitar el importe del derecho de reintegro de la Mutua Demandante, en concepto de gastos farmacéuticos, al 60% de los reclamados, una cantidad total de 3.050 euros.

Esta cuestión ya fue examinada y resulta por esta Sala (STS 978/2022, de 20 de diciembre), cuya doctrina ha de estarse por razones de seguridad jurídica y porque, a juicio de los magistrados “no existen razones para cambiarla”.

El Servicio Público debe abonar las diferencias correspondientes

El Alto Tribunal afirma que en el presente caso, “no resulta discutido que la prestación de asistencia sanitaria se efectuase dentro del marco del Sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de la Salud, ni el hecho de que sea el SAS al que finalmente corresponda hacerse cargo de esa prestación, atendida la mutación de la calificación inicial de contingencia profesional por la de carácter común, modificación que opera de forma retroactiva”.

Esta última circunstancia sí que ha sido expresamente regulada por el legislador en el mencionado artículo 6.3 del Real Decreto1430/2009, proclamando el derecho al reintegro por las prestaciones no solo económicas, sino también asistenciales que ha asumido la mutua, aunque no de manera ilimitada, sino hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común.

Pues, el Real Decreto 1430/2009, que desarrollaba reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, establece en su artículo 6, apartado 3, párrafo segundo, que cuando el Servicio Público de Salud emita parte de baja por contingencias comunes, modificación de la calificación inicial de contingencia profesional por la de carácter común, habiendo dispensado la mutua colaboradora su protección, ésta segunda tiene derecho a que le reintegren los gatos que asumió en su día, pero no todos, sino los correspondientes hasta la fecha de resolución del procedimiento.

(Imagen: E&J)

Por tanto, ese precepto legal reseñado establece que un cambio en la calificación de la contingencia, cuando ambas fueran protegidas por la misma mutua, acarrea las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

“Esa específica previsión sería absolutamente innecesaria de no existir un umbral máximo o límite en las prestaciones de asistencia sanitaria correspondientes a contingencias de naturaleza común. Por consiguiente, el tope en el reintegro o resarcimiento se ubica en el que la normativa establece para el supuesto de contingencia por enfermedad cuyos gastos causados fueran a cargo del Servicio de Salud de una CCAA, en este concreto caso el 60% a que se refiere el punto tercero del Anexo I”, fallan los magistrados de la Sala de lo Social.