Se pueden reclamar los gastos ocasionados por acudir a servicios distintos prescritos cuando la mutualidad se niega a prestarlos

Un seguro médico deberá abonar 14.575 euros a un asegurado que fue sometido a un tratamiento neurorehabilitador en un centro médico ajeno a la compañía.

Así lo ha determinado el titular del Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Santander, que ha estimado la demanda presentada por el paciente, quien tras sufrir una lesión cerebral y ser sometido a una intervención quirúrgica precisó un tratamiento neurorehabilitador.

Ante la negativa de la compañía a prestar el servicio, consistente en fisioterapia y terapia ocupacional, el asegurado se sometió al tratamiento durante seis meses en una clínica de Madrid, ajena al seguro.

La aseguradora argumentaba que el tratamiento prescrito no estaba incluido en la póliza que daba cobertura al paciente, pues la rehabilitación cubierta sólo es la física o somática general, pero no la psíquica o psicológica, entre las que está el tratamiento neurorehabilitador y la terapia ocupacional recibidas por el asegurado.

Además, señalaba la compañía que tal tratamiento se llevó a cabo sin su autorización expresa y en un lugar no previsto en el contrato, motivos suficientes para que el juez desestimara la demanda.

La póliza no establecía límites a la rehabilitación

Sin embargo, el magistrado señala en su sentencia que la póliza “establece la cobertura de rehabilitación en general, sin especificar en qué consiste ésta, sin relacionar los tratamientos que se incluyen y sin establecer límites o exclusiones a los eventuales tratamientos rehabilitadores que pudiera necesitar el asegurado”.

Además, alude al informe del perito judicial, según el cual el tratamiento estaba encaminado a tratar las secuelas tanto físicas como psicológicas provocadas por la intervención quirúrgica, por lo que, según el juez, “el tratamiento neurorehabilitador de fisioterapia y terapia ocupacional recibido por el asegurado, entraría dentro del concepto de rehabilitación”.

Junto a ello, subraya el magistrado que la propia aseguradora “reconoce la ambigüedad del anterior texto de la póliza” en lo que se refiere a la cobertura de rehabilitación, ya que posteriormente cambió el texto de tal cláusula para excluir “expresamente el tratamiento aquí reclamado para futuros pacientes”.

Negativa “injustificada” a prestar el tratamiento

La sentencia también da respuesta a los argumentos de la aseguradora acerca de la necesidad de que el tratamiento fuera autorizado y en una instalación indicada por ella misma.

Entiende el juez que el caso juzgado no es un supuesto “en el que el asegurado acude de forma unilateral a un centro ajeno al cuadro médico de la aseguradora y pretende después repercutirle el importe abonado”.

Al contrario, señala el magistrado que la compañía mantuvo una “displicente conducta”, ya que “tras conocer su delicado estado de salud, el informe médico que recomendaba un tratamiento neurorehabilitador y la solicitud realizada en ese sentido, negó de forma injustificada, sin mayor motivación y amparándose en una interpretación arbitraria de una cláusula de la póliza, la cobertura solicitada”.

En este punto, alude la sentencia a la normativa sobre mutualismo que prevé la posibilidad de que el asegurado, ante la negativa por parte de la mutualidad a prestar la asistencia solicitada, acuda a servicios distintos de los prescritos y posteriormente reclame los gastos ocasionados. Señala el juez que esta previsión legal “es plenamente aplicable al presente caso”.

“La negativa de cobertura previa, sin información de centros especializados ubicados en el territorio de la póliza, legitimó al asegurado para acudir al centro especializado de su elección”, afirma el magistrado.