La declaración del riesgo y la jurisdicción contencioso-administrativa (STS 1691/2020, de 9 de diciembre)

El análisis práctico y jurisprudencial sobre el alcance del deber de declaración de salud y de la propia preexistencia del riesgo que se recogen en los arts. 10 y 4 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), ha dado lugar a inagotables disquisiciones jurídico-prácticas que, en el ámbito de las relaciones contractuales existentes entre las compañías de seguros y los tomadores de las pólizas, van siendo delimitadas e interpretadas con frecuencia por nuestras Audiencias Provinciales y por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo.

Sin embargo, no es frecuente que este análisis deba ser abordado por la jurisdicción contencioso-administrativa, pues como decimos, las controversias suelen abarcar el ámbito de las relaciones privadas derivadas del contrato de seguro suscrito entre el asegurado y su compañía de seguros.

Tribunal Superior de Justicia de Madrid (FUENTE: Madrid Diario)

«La exclusión de cobertura derivada de la existencia previa del riesgo podía constituir una causa de exclusión de cobertura en una póliza de enfermedad y asistencia sanitaria».

Recientemente la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo ha tenido ocasión de conocer de un supuesto en que los mencionados preceptos debían ser analizados. En particular, debía valorar en qué medida la exclusión de cobertura derivada de la existencia previa del riesgo podía constituir una causa de exclusión de cobertura en una póliza de enfermedad y asistencia sanitaria.

Los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria obligan, respectivamente, al asegurador al pago de ciertas sumas o a la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos. En ambos casos la piedra angular gira en torno a un mismo riesgo asegurado, que no es otro que la posible enfermedad del asegurado.

Resulta necesario conocer la redacción literal de la cláusula controvertida, concretamente la cláusula 5.a) de las condiciones generales de la póliza, por la que quedaban excluidas de la cobertura general del seguro “toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias, estados o condiciones de salud preexistentes (por ejemplo, embarazo o gestación) y sus consecuencias, así como los defectos constitucionales o físico-congénitos, y los que se deriven de accidentes o enfermedades y sus secuelas que sean de origen anterior a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza”.

Además, estas condiciones incluían el llamado beneficio de indisputabilidad de la póliza, conforme al cual el asegurador asume la cobertura de toda enfermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera intencionadamente en el cuestionario de salud.

Tras una inspección llevada a cabo por el Director General de Seguros y Fondos de Pensiones, se requirió a la aseguradora para que adoptara las medidas necesarias para adecuar estas cláusulas a lo dispuesto en la LCS, pues consideraba que su redacción trasladaba al asegurado las consecuencias de no declarar cualquier tipo de lesión o enfermedad. Además, consideraba que la cláusula de indisputabilidad era una cláusula limitativa de los derechos de los asegurados.

Después de que la Sala de lo contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid desestimase el recurso interpuesto por la compañía aseguradora, la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha dictado la sentencia núm. 1691/2020 de 9 de diciembre, que ahora comentamos, por la que desestima el recurso de casación interpuesto por la aseguradora, y lo hace apreciando la existencia de interés casacional objetivo para la formación de jurisprudencia, en el sentido de declarar que debe considerarse conforme a derecho un requerimiento como el efectuado por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para la modificación de una cláusula redactada en los términos antes expuestos, a fin de dar efectivo cumplimiento a lo dispuesto en el art. 10 de la LCS, en la interpretación que del mismo viene haciendo la jurisprudencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo.

«La cláusula transcrita adolecía de una grave falta de claridad y precisión, pues se refería no solo a enfermedades, sino también a dolencias, estados o condiciones de salud»,

Sostiene que una adecuada interpretación del art. 4 de la LCS evidencia que la cláusula transcrita adolecía de una grave falta de claridad y precisión, pues se refería no solo a enfermedades, sino también a “dolencias, estados o condiciones de salud”, así como a sus consecuencias y secuelas de origen anterior a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, sin ninguna clase de matización o precisión, ni ninguna vinculación a la regulación legal de la declaración del riesgo prevista en el art. 10 de la LCS. Para la Sala, esta falta de precisión y claridad de la cláusula no se ajusta a las exigencias del art. 3 de la LCS.

De igual forma, la sentencia declara, en lo que se refiere a la adecuada interpretación del art. 10 de la LCS, que la redacción de la cláusula facultaba al aseguradora para rechazar un siniestro que tuviera su origen, aunque fuera de forma indirecta y remota, en enfermedades, lesiones, dolencias, estados, condiciones de salud, accidentes y sus consecuencias y secuelas, de origen anterior a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, sin mayor precisión ni matización, de forma que su aplicación produciría un importante desequilibrio en los derechos y obligaciones asumidos por las partes, conculcando la doctrina de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo en lo que se refiere al deber de declaración del riesgo previsto en el art. 10 LCS.