La nueva reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social

Incluye modelos de reclamación previa y demanda contra alta médica

Por Vicente Albert Embuena. Profesor asociado de la Universidad de Valencia. Especialista en Derecho del Trabajo y Seguridad Social.

EN BREVE: «La nueva Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social ha supuesto un cambio en cuanto a la regulación de la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social, en especial, la reclamación contra el alta médica por agotamiento de plazo (365 días de incapacidad temporal), en el que ya no se necesita la misma y respecto el resto de impugnaciones de altas médicas, en la reducción del plazo de presentación de la referida reclamación administrativa previa.»

La nueva Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social (BOE 11 de octubre de 2011), en sus artículos 71, 72 y 73 viene a regular la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social, estableciendo que, previamente a la formulación de demanda, los interesados (refiriéndose, al igual que hasta ahora, tanto a trabajadores como a Mutuas y empresas) deben interponer reclamación previa ante la Entidad gestora correspondiente:

-El Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se ocupa de la gestión y administración de las prestaciones económicas del Sistema de la Seguridad Social. En él se integraron las Mutualidades Laborales, que dejaron de tener la condición de Entidades Gestoras y perdieron su personalidad jurídica.

-El Instituto Nacional de Salud, encargado de la administración y gestión de los servicios sanitarios.

-El Instituto Nacional de Servicios Sociales, creado para la gestión y administración de servicios complementarios de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social.

-El Instituto Social de la Marina, que gestiona el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar.

Sin embargo, la referida Ley exceptúa de este requisito los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal, es decir, las altas médicas por agotamiento de plazo máximo (un año) sin prórroga (seis meses). En este caso, la demanda deberá formalizarse en el plazo de veinte días desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva acordada por la Entidad gestora, por lo que, en aplicación del 128.1.a) LGSS , los plenos efectos a que se refiere la norma se producirán, caso de que el interesado presente escrito de disconformidad, una vez sea resuelta la misma y se notifique, es decir, cuando se le comunica el alta definitiva acordada y, caso de no presentar escrito de disconformidad, cuando transcurra el plazo de cuatro días naturales en el que gozará de plenos efectos la referida alta médica.

La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial de prestación del interesado en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo; caso de que la Entidad correspondiente esté obligada a proceder de oficio, en el caso de que no se produzca acuerdo o resolución, el interesado podrá solicitar que se dicte, teniendo esta solicitud valor de reclamación previa. Del mismo modo, podrá reiterarse la reclamación previa de haber caducado la anterior, en tanto no haya prescrito el derecho y sin perjuicio de los efectos retroactivos que proceda dar a la misma.

Respecto a los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa (es decir, aquellos distintos a los ya referidos en cuanto a haberse agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal), podemos citar los siguientes:

-Alta por curación antes del plazo de trescientos sesenta y cinco días.

-Alta por curación pasado el plazo de trescientos sesenta y cinco días, y antes de que finalice el plazo de ciento ochenta días de prórroga).

-Alta por curación pasado el plazo máximo de año y medio (465 días) sin propuesta de incapacidad permanente.

-Alta por curación después del plazo de máximo año y medio, y antes de los setecientos treinta días computados desde la IT.

En estos casos, la reclamación previa se interpondrá en el plazo de once días desde la notificación de la resolución.

Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada por una entidad colaboradora (Mutua de accidente de Trabajo), la reclamación previa se interpondrá, en el mismo plazo, ante la propia entidad colaboradora si tuviera atribuida la competencia para resolver o, en otro caso, ante el órgano correspondiente de la Entidad gestora u organismo público gestor de la prestación.

Formulada reclamación previa en cualquiera de los supuestos mencionados, la Entidad deberá contestar expresamente a la misma en el plazo de cuarenta y cinco días. En caso contrario, se entenderá denegada la reclamación por silencio administrativo.

En los procedimientos de impugnación de altas médicas en los que deba interponerse reclamación previa, el plazo para la contestación de la misma será de siete días, entendiéndose desestimada una vez transcurrido dicho plazo.

La reclamación previa interrumpirá los plazos de prescripción y suspenderá los de caducidad, reanudándose estos últimos al día siguiente de la notificación de la resolución o del transcurso del plazo en que deba entenderse desestimada

La demanda, por su parte, habrá de formularse en el plazo de treinta días, a contar desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.

En los procesos de impugnación de altas médicas el plazo anterior será de veinte días y, cuando no sea exigible reclamación previa, se computará desde la adquisición de plenos efectos de la alta médica o desde la notificación del alta definitiva acordada por la Entidad gestora.

En todo caso, a la demanda deberá acompañarse el recibo de presentación o sello de la copia de reclamación, con indicación de la fecha.

En el proceso judicial posterior las partes no podrán introducir variaciones sustanciales de tiempo, cantidades o conceptos objeto del procedimiento administrativo, vinculándose a lo reflejado en la reclamación o vía administrativa previa, salvo en cuanto a los hechos nuevos o que no hubieran podido conocerse con anterioridad, coletilla ésta que no se reflejaba en la anterior Ley de Procedimiento laboral en los términos expuestos. No en vano, parece que, siguiendo los parámetros del artículo 426 LEC, esta nueva norma intenta dar posibilidad a la alegación de hechos nuevos o no conocidos, independientemente de que se hubieran producido con posterioridad (y alegar los mismos tanto por el que formula la reclamación previa como por la entidad gestora).

Si desea leer el Artículo, así como los modelos de formulario, en formato PDF, puede hacerlo abriendo el documento adjunto.

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