Responsabilidad médica: mala praxis en la pauta farmacológica inductora del suicidio del paciente

Dña. Luisa Fernández, directora del departamento de ventas de la empresa multinacional Vending-Up, S.A., que se ha visto inmersa en un largo proceso de reestructuración de equipos, mantiene, desde hace 4 meses, una situación de estrés laboral que le provoca sensación y sentimientos de desesperanza, cambios en el estado de ánimo, desmotivación, falta de energía y agotamiento. Dicha situación precisó de tratamiento psicológico tras un grave episodio ansioso-depresivo que le obligó a acudir por primera vez su Centro de Atención Primaria. Fue finalmente diagnosticada de Trastorno de Ansiedad no especificado y Trastorno distímico de lo que se dejó constancia en la historia clínica de la paciente.

Un año después tuvo una nueva crisis ansiosa derivada del estrés laboral que sufría y la Sra. Fernández volvió al centro de salud. En esta segunda visita, tras manifestar la misma sintomatología, no fue derivada al especialista psiquiátrico para un mejor diagnóstico y tratamiento de su enfermedad psico-afectiva, ni se hizo constar en el informe de consulta médica ninguna referencia a la anamnesis practicada, u observaciones del paciente. Tampoco se consultó su historial clínico en el que ya constaba el diagnóstico previo de Trastorno distímico, ni se valoraron los síntomas referidos por la paciente.

Así las cosas, la médico de Atención Primaria le prescribió como única pauta y tratamiento médico la toma de Lexatin, un fármaco ansiolítico cuyo principio activo es el bromazepam, de la familia de las benzodiacepinas, aconsejándole únicamente reposo y citándole para una próxima visita, sin advertir ningún riesgo o complicación que pudiera derivarse de dicho tratamiento. El fármaco se le prescribió sin asociar a ningún otro tratamiento antidepresivo.

En los días siguientes y, tras las primeras tomas del fármaco prescrito, la Sra. Fernández se mostró especialmente desorientada y bloqueada, sintiéndose agobiada, sin capacidad de respuesta ni capacidad para entender con claridad lo que ocurría a su alrededor, con apariencia de encerramiento y aislamiento, manifestando a su entorno que ella misma se sentía asustada por su estado. La Sra. Fernández continuó con tratamiento psicológico sin mostrar ideas de suicidio ni autolisis.

Observando su entorno más cercano y sus propios compañeros de departamento que su estado era cada vez más desfavorable

Dos semanas más tarde (tercera visita) la paciente acudió a la cita de revisión programada en su centro de salud, en la que manifestó de nuevo la sintomatología padecida, así como la desfavorable evolución que estaba experimentado desde la última visita en la que se le dispensó el fármaco ansiolítico (lexatin), sin que, nuevamente, se hiciera constar por la doctora la anamnesis ni sintomatología manifestada, ni el resultado de la exploración.

Esta vez, la médico de Atención Primaria le prescribió un fármaco antidepresivo (Heipram) para acompañarlo al Lexatin, cuya prescripción se mantuvo. Sin embargo, los efectos negativos del Lexatin ya habían agravado la situación clínica de la paciente desde que comenzara con la ingesta de este único medicamento dos semanas antes.

(FUENTE: Pixabay)

A pesar de ello, dado que no se pautó baja laboral en ninguna de las visitas médicas, el lunes siguiente acudió a su puesto de trabajo, observando su entorno más cercano y sus propios compañeros de departamento que su estado era cada vez más desfavorable, encontrándola ausente y ciertamente apagada.

De esta forma, el viernes de esa misma semana, pese a haber planificado su jornada laboral con normalidad, tomó la decisión de subir a la azotea de su edificio a una hora temprana en la que no suele haber tránsito callejero y decidió poner fin a su vida precipitándose al vacío, dejando únicamente un breve y manuscrito mensaje de despedida a su familia.

1.-De la responsabilidad de la Administración Pública

Se analiza la responsabilidad en los hechos expuestos derivada de una mala praxis que causó el fatal desenlace. En primer lugar, podría considerarse la existencia de responsabilidad penal enmarcada en el tipo de homicidio imprudente del artículo 142 del Código Penal, siempre y cuando se demuestre la especial gravedad de la negligencia de forma que no choque con el principio de intervención mínima y concurran los requisitos para su consumación, como son, según lo dispuesto en la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Segunda, de lo Penal, de 11 Dic. 2017 (nº 805/2017, Rec. 2019/2016), la infracción del deber subjetivo y objetivo de cuidado, la generación de un resultado, debiendo encontrarse nexo causal entre la acción imprudente y el resultado, y la imputación objetiva del resultado, que el riesgo no permitido generado por la conducta imprudente sea el que materialice el resultado.

La infracción del deber de cuidado de la cual se derivaría la negligencia médica debe basarse en un error grosero y, además, debe quedar acreditada la relación de causalidad entre dicha negligencia y el daño producido. Se seguiría un procedimiento penal contra el médico, mientras que la Administración sería responsable civil subsidiaria, según el artículo 120 del CP.

No obstante y sin perjuicio de la responsabilidad penal que se ha planteado, el supuesto se analizará desde la responsabilidad de la Administración Pública, amparada por el artículo 106.2 de la Constitución Española, cuya esencia y regulación se manifiesta en el artículo 32 de la Ley 40/2015 de Régimen Jurídico del Sector Público.

2.- Del actuar negligente de los facultativos de Atención Primaria: Requisitos de aplicación

Si bien se concibe la responsabilidad de la Administración como una responsabilidad objetiva, la jurisprudencia ha ido moldeando este nivel de responsabilidad, requiriendo además la acción culposa o negligente y su acreditación, ya que en el ámbito sanitario, según la jurisprudencia, no existe una responsabilidad objetiva per se de la Administración Pública, pues siempre se requerirá que se acredite esa mala praxis en el actuar causante del daño.

Por ello, lo que aquí interesa será determinar, en primer lugar, la actuación negligente o culposa de los facultativos que intervienen y, en segundo lugar, la relación de causalidad entre la acción u omisión, culposa o negligente, y el resultado dañoso que, según Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Tercera, de lo Contencioso-administrativo, Sección 6ª, de 15 Ene. 2013 (Rec. 779/2012 debe de ser directo, inmediato y exclusivo.

A colación de lo anterior, nos encontramos con una actuación por parte del personal al servicio de la Administración Pública que, en su anormal funcionamiento, ha llevado a cabo una mala praxis, conllevando su responsabilidad patrimonial, pues consecuencia de la misma se ha producido un daño que no tiene por qué soportar el perjudicado, es decir, se ha producido un daño antijurídico, el resultado de muerte. Sobre esto la Sentencia del TS de 1 de julio de 2009, rec. 1515/2005 , y de 25 de septiembre de 2007, rec. 2052/2003, dispone: “no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa«.

En el presente supuesto, la negligente actuación llevada a cabo por los facultativos de Atención Primaria se encuentra en el tratamiento de las patologías que le fueron diagnosticadas a la Sra. Fernández la primera vez que acude a su centro de salud, varios meses previos a su fallecimiento, cuando se valora que sufre de un Trastorno de Ansiedad no especificado y un Trastorno distímico.

Hemos de concretar que, técnicamente y según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V) y el CIE-10, el Trastorno de Ansiedad Generalizada se caracteriza por una preocupación excesiva, angustia, discapacidad significativa, siendo probable que se asocie a trastornos depresivos. Por otro lado, el Trastorno distímico, o también denominado trastorno depresivo persistente, está caracterizado por un estado anímico deprimido durante la mayor parte del día, presente más días de los que está ausente, durante un mínimo aproximado de dos años. En este trastorno depresivo se agrupa también la depresión mayor.

Pese a que en la primera visita que realiza al Centro de Salud sí que se incorpora a la historia clínica de la paciente su diagnóstico, en la segunda visita que realiza la Sra. Fernández pocas semanas antes de fallecer, la facultativa no consultó su historia clínica ni comprobó el diagnóstico previo y atendió únicamente al cuadro ansioso que presentó la Sra. Fernández, sin dejar constancia de ello en la anamnesis de la historia clínica, poniendo de manifiesto el incumplimiento del protocolo de atención primaria  previsto en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

El artículo 15 del mencionado texto legal dispone lo siguiente: La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. “Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”. Continúa estableciendo que la finalidad de la historia clínica es dejar constancia de los datos que permitan el conocimiento veraz del estado de salud del paciente, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial, incluyendo como contenido mínimo la anamnesis y la exploración física y la evolución, entre otras. En base a esta legislación, es de obligado cumplimiento, no sólo consultar la historia clínica del paciente, sino dejar constancia de la sintomatología referida para así llevar un diligente seguimiento de su patología.

La ficha técnica de este medicamento, “FICHA TÉCNICA LEXATIN 1,5 mg CAPSULAS DURAS” dispone e informa de manera clara que las benzodiazepinas “sólo están indicadas para el tratamiento de un trastorno intenso, que limita la actividad del paciente o lo somete a una situación de estrés importante.” También añade que “Las benzodiazepinas no deben usarse en monoterapia para el tratamiento de la depresión o de la ansiedad asociada a depresión (en estos pacientes pueden desencadenarse suicidios). Por lo que Lexatin debe usarse con precaución y se debe limitar la cantidad prescrita en pacientes que presenten signos y síntomas de trastorno depresivo o tendencias suicidas.” 

Dos semanas más tarde de la prescripción del Lexatin y cuando la Sra. Fernández acude a la cita de revisión programada en su centro de salud y manifiesta un agravamiento del estado de ánimo que estaba experimentado desde la segunda visita en la que se le dispensó el fármaco ansiolítico, se le prescribe un fármaco antidepresivo, Heipram, cuya dispensa era necesaria desde un inicio, ya que, de hecho, la FICHA TÉCNICA HEIPRAM 10 mg comprimidos recubiertos con película recomiendan la prescripción de este fármaco no solo para pacientes con diagnóstico de depresión, sino también para el tratamiento del trastorno de Ansiedad Generalizada.

De lo expuesto, entendemos que la Sra. Fernández padecía ansiedad y depresión persistente, destacándose en ambos trastornos el componente depresivo como uno de los síntomas más predominantes. La facultativa que atendió a la Sra. Fernández en su segunda visita, como se extrae de los hechos, no cumplió el protocolo establecido, y esta actuación negligente llevó a la médico a recetar como única pauta farmacológica la toma de Lexatin, un medicamento depresor del sistema nervioso cuyo principio activo son las benzodiacepinas. Como vemos, al analizar la ficha técnica, entendemos que la monoterapia de Lexatin está contraindicada para los pacientes que sufren de depresión, patología que sufría la Sra. Fernández pero que no fue consultada por la facultativa que la atendió en el centro de Atención Primaria.

En definitiva, consideramos que tuvo lugar un mal funcionamiento de la Administración Sanitaria y que los facultativos que trataron a la Sra. Fernández incurrieron por tanto en mala praxis, puesto que no se actuó conforme al procedimiento establecido ante esta sintomatología. No incluyó en la anamnesis la sintomatología referida por el paciente, ni se consultó el historial clínico, lo que llevó a no actuar correctamente y pautar un tratamiento inadecuado al real diagnóstico. Esta negligencia condujo a un profundo agravamiento de su estado depresivo, que culminó días más tarde en la decisión de la Sra. Fernández de quitarse la vida.

3. De la exigencia de la relación de causalidad

Una vez individualizada la acción u omisión negligente o culposa es necesario concretar la relación de causalidad entre esta y el daño producido, lo cual determinaría la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública.

A este respecto, la sentencia del Tribunal Supremo de 28 de noviembre de 1998, rec. 2864/1994 dispone que la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en el curso normal de los acontecimientos, por lo que si el resultado se corresponde con la actuación que la originó, sería adecuado a esta, existiendo por tanto relación de causalidad, concretando que debe de existir “una adecuación objetiva entre acto y evento, lo que se ha llamado la verosimilitud del nexo y sólo cuando sea así, dicha condición alcanza la categoría de causa adecuada, causa eficiente o causa próxima y verdadera del daño, quedando así excluidos tanto los actos indiferentes como los inadecuados o inidóneos y los absolutamente extraordinarios«.

Esta adecuación objetiva entre acto y evento queda manifestada en el presente supuesto, puesto que existe un error en la prescripción farmacológica y una tardanza en la pauta del medicamento antidepresivo que se deriva de no haber consultado su historial clínico y de no haber realizado una correcta anamnesis, suponiendo un grave incumplimiento del protocolo a seguir. Esta negligencia, cuya causa fue el grave incumplimiento del protocolo, entendemos que tiene directa relación con la decisión que tomó la Sra. Fernández de quitarse la vida pocas semanas después de la prescripción del Lexatin.

La jurisprudencia es clara en este sentido, en cuanto a la relación de causalidad que tiene la negligencia médica en la omisión del protocolo y la consecuente sintomatología desfavorable, llegando incluso a la muerte, como se presenta en este supuesto. La Sentencia de la AP Huelva, sec. 3ª, S 19-02-2009, rec. 235/2008 aprecia y declara un comportamiento negligente en la atención médica prestada por el médico ya que su prescripción facultativa causó una reacción desfavorable en el paciente cuya evolución no fue debidamente controlada y vigilada, encontrándose un nexo preciso y directo entre la acción facultativa y el resultado de muerte.

La actuación negligente descrita en el presente supuesto tuvo como consecuencia directa el empeoramiento de la sintomatología de la Sra. Fernández, llevándola a un estado de bloqueo y desorientación, agobio, incapaz de entender ni responder con claridad a lo que ocurría a su alrededor, aislamiento, temor ante su propio estado anímico consecuencia de los fuertes efectos depresivos del fármaco ansiolítico, cuyo efecto asociado a sintomatología depresiva, como se ha mencionado, producen un agravamiento de ésta y el posible surgimiento de ideas suicidas, como se anuncia en la ficha del fármaco, por lo que consideramos un nexo causal entre la pauta individualizada del fármaco ansiolítico y el surgimiento de ideas suicidas.

Destacar en este sentido que existe una coincidencia temporal entre la prescripción del fármaco depresor, los efectos adversos desarrollados y la ideación autolítica, máxime cuando la Sra. Fernández recibió tratamiento psicológico durante los meses previos a su fallecimiento sin mostrar, en ningún momento, ideas de suicidio ni autolisis.

Por otro lado, el no haber consultado su Historia Clínica en esa segunda visita y no haber reflejado la sintomatología manifestada por la paciente conllevó que no se plantease la posibilidad de derivar a la Sra. Fernández a un especialista psiquiátrico, como tampoco se hizo desde un primer momento en el que la paciente fue diagnosticada de los mencionados trastornos. En caso de que se hubiese cumplido el protocolo que se desprende de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria y, dada la persistencia de la sintomatología y su agravamiento, hubiese cabido la posibilidad de remitir a la Sra. Fernández a Atención Especializada en Salud Mental para un correcto diagnóstico, habiéndose podido tratar correctamente las patologías sufridas por ésta.

La jurisprudencia de nuevo encuentra nexo de causalidad entre la falta en la derivación a un especialista y el daño causado posteriormente. El Jdo. de lo Contencioso-advo. Murcia núm 1, S 04-07-2018, nº 171/2018, rec. 377/2017 declara probado el daño provocado al paciente por haber sido dado de alta de Urgencias sin haber sido derivado a un especialista traumatólogo, lo que derivó en que el paciente tuviera que acudir a servicio privado, encontrando nexo de causalidad entre el deficiente servicio de sanidad y el daño reconocido.

Pese a la sintomatología descrita por la Sra. Fernández, no se le pautó baja laboral, lo cual permitió que estuviese en contacto con el entorno laboral que le causó las crisis de ansiedad originarias de sus patologías. Como consecuencia de esta omisión, la Sra. Fernández volvió a su puesto de trabajo el lunes siguiente a manifestar el agravamiento en su sintomatología, acudió a su puesto de trabajo, observando su entorno más cercano y sus propios compañeros de departamento que su estado era cada vez más desfavorable, encontrándose ausente y ciertamente apagada, lo que pudo agravar su situación y patología, puesto que sufría una mayor vulnerabilidad o susceptibilidad a estos factores exógenos, ya que el fármaco agravaba la sintomatología depresiva, siendo más reactiva a su entorno.

4. De la pérdida de oportunidad

Tras abordar la relación de causalidad exigible para determinar la responsabilidad de la Administración, cabe destacar que, en todo caso, lo que existió durante el tratamiento de la Sra. Fernández fue una pérdida de oportunidad, privándosele de esa expectativa de curación o supervivencia, por lo cual se redujo la posibilidad de que no surgieran esas ideas suicidas y se le despojó de una actuación preventiva que pudiera haber evitado ese fatídico final.

En esta línea, la jurisprudencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso, como se cita en la sentencia TSJ Andalucía (Sevilla), Contencioso, de 8 oct. 2019 (nº 1360/2019, rec. 644/2017), ha establecido los requisitos que deben de concretarse para su consideración, como es la imposibilidad de conocer si la Sra. Fernández se encuentra en ese grupo de pacientes en los cuales se desarrollen ideas suicidas derivadas de la toma unitaria del Lexatin, posibilidad y expectativa que expresa la ficha técnica del Lexatín, según la cual, como se ha mencionado previamente, “Las benzodiazepinas no deben usarse en monoterapia para el tratamiento de la depresión o de la ansiedad asociada a depresión (en estos pacientes pueden desencadenarse suicidios). Por lo que Lexatin debe usarse con precaución y se debe limitar la cantidad prescrita en pacientes que presenten signos y síntomas de trastorno depresivo o tendencias suicidas.”.

Sin embargo, de lo analizado consideramos que la Sra. Fernández sí que integra ese grupo de pacientes en los que existe la expectativa de desencadenar ideas suicidas derivadas de la toma unitaria del fármaco ansiolítico dado su diagnóstico de depresión persistente, ideaciones que, de no haberse pautado el Lexatin, podrían haberse evitado ya que la víctima se encontraba en una situación potencialmente apta para pretender su curación, con razón de que había consciencia de su enfermedad y predisposición a su asistencia psiquiátrica o psicológica y farmacológica, todo ello en base a que recibe asistencia privada psicológica, donde en ningún momento se mostró ideas suicidas, asiste al centro de salud cada vez que notaba agravado su malestar, es decir, tenía voluntad de que se le tratara y no había antecedente de esa actitud suicida, existiendo, pues, una expectativa de supervivencia de la cual la Sra. Fernández fue privada, perdiendo la oportunidad de recuperarse de sus patologías psiquiátricas.

Consideramos también que, al encontrarse la Sra. Fernández en dicho grupo de riesgo autolítico, la remisión a un especialista psiquiátrico podría haberle evitado la toma del medicamento Lexatin y, por tanto, se privó a la Sra. Fernández de un correcto seguimiento farmacológico, que podría haber evitado el daño que se materializó con la muerte.

En esta línea, la Sentencia del Tribunal Supremo (Contencioso) sec 4º S 18-07-2016, nº 1832/2016, rec. 4139/2014 también de la misma Sala de lo Contencioso Administrativo, añade que: “Es sabido que en el ámbito de la responsabilidad sanitaria se habla de pérdida de oportunidad, de vida o de curación, cuando en la asistencia médica correspondiente se ha omitido un diagnóstico adecuado, un tratamiento específico, el suministro de un concreto fármaco o una mayor celeridad en la actuación de tal modo que se habría privado al paciente, previsiblemente, de una mayor posibilidad de curación”. También, la Sentencia del Tribunal Supremo de la Sala Contenciosa Administrativa de 22 de Mayo de 2012, con cita de la de 19 de octubre de 2011 de la misma Sala, dice que: “la llamada “pérdida de oportunidad” se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego, a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo”.

5. De la valoración del daño

Respecto de los hechos desprendidos, consideramos que el daño producido se manifiesta en el fallecimiento de la Sra. Fernández y en la pérdida de oportunidad de vida o de curación, conviviendo con el daño moral por la desazón, angustia o zozobra provocada a los familiares de la fallecida, que tan difícil es de cuantificar.

La pérdida de oportunidad es hipotética y dará lugar a indemnización cuando se pruebe que existe una razonable certidumbre de la probabilidad de resultado, en este caso, de oportunidad de curación y, por tanto, de vivir. Se debe, pues, realizar un juicio de probabilidad que permita valorar dicha oportunidad perdida. A este juicio de probabilidad cualificado también se ha recurrido en la valoración del porcentaje de éxito de la asistencia médica, como expresa la Sentencia de la  Sala Civil del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 (RJ 200\2322).

Así, los cálculos probabilísticos se aproximarán a un daño patrimonial cuya cuantificación en la práctica se valora, según múltiple jurisprudencia, aplicando por analogía el Baremo de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación De Vehículos a Motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004 de 29 de octubre, vigente en el momento de producirse los hechos y de aplicación analógica de acuerdo con la Disposición Adicional Tercera de la Ley 35/2015 de 22 de Septiembre de Reforma del Sistema Para la Valoración de los Daños y Perjuicios Causados a las Personas en Accidentes de Circulación.

Así la Administración indemnizará el daño producido en el tenor literal del artículo 32.2 de la Ley 40/2015 y serán beneficiarios los hijos, pareja y familiares de la Sra. Fernández en la cuantía que corresponda según baremo al uso forense.

En conclusión y, por lo expuesto, consideramos que existe nexo causal entre la negligente actuación de los facultativos de la Administración  sanitaria  y el resultado de muerte de la Sra. Fernández, habiéndosele privado de la oportunidad de una curación de sus patologías, y haber pautado un fármaco de potenciales efectos y riesgos nocivos que se manifestaron y llevaron al suicidio de la paciente,  por lo que la Administración sí que es responsable del daño causado a consecuencia de una  defectuosa y anormal prestación del servicio de Atención Primaria.

Programa formativo ‘Festina Lente’ de DOMINGO MONFORTE Abogados Asociados.